ÇATLAK BAKIMI İŞLEMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

​

Bu formdaki açıklamaların amacı sizi endişelendirmek için değil, uygulanacak işlemin öncesi - sırası - sonrası ve olası riskleri hakkında bilimsel çerçevede aydınlatmaktır. Lütfen dikkatlice okuyunuz. Soru veya anlamadığınız noktalar varsa, yardım isteyiniz.

​

1. Kişisel Bilgiler

 

Lütfen bu bölümü eksiksizce doldurunuz.

 

Ad:

Soyad:

Doğum Tarihi:

Cinsiyet:

Cep Numarası:

İmza:

 

​

2. Çatlak Bakımı Uygulaması Nedir ve Ne Amaçla Kullanılır?

 

Çatlak bakımı uygulanmasında vakum barometresi özellikli bir cihaz yardımıyla uygulanmaktadır. Kan akışını hızlandıran özel solüsyonlar ve tedavi için özel tasarlanan bir cihazdır. İşlem öncesinde çatlaklarının bulunduğu bölgeye özel solüsyonlar uygulanır. Kan dolaşımının hızlanması için bir süre beklenir. Bu süre; yaklaşık olarak yirmi beş dakika kadardır. Bekleme süresi sona erdikten sonra uygulamaya başlanır. Vakum barı, deri yırtıkları üzerinde, yırtık yönüne doğru olmak üzere gezdirilir. Bu gezme hareketi ileri ve geri şeklinde yapılır. Bu uygulamayla birlikte elastin ve kolajen proteinler uyarılır. Böylece yırtık görünümünde iyileştirme meydana gelmeye başlar. Bu uygulama uygulama bölgesinin büyüklüğüne göre bir ile iki saat arasında süreyi kapsamaktadır.

 

​

3. Çatlak Bakımı Öncesinde Dikkat Edilecek Hususlar Nelerdir?

 

Lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz olarak yanıtlayınız.

 

1. Uygulama alanında veya vücudunuzda enfeksiyonunuz var mı?          EVET         HAYIR

​

2. Şeker gibi kronik bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

3. Alerji, bağışıklık sistemi veya romatizmal bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

4. Bir ameliyat geçirdiniz mi?          EVET         HAYIR

 

5. Aktif bir deri hastalığınız var mı veya uçuk ataklarınız olur mu?          EVET         HAYIR

​

6. Kanamaya yatkınlığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

7. Hepatit (HBsAG, HCV) veya AIDS (HIV) pozitifliğiniz var mı?          EVET         HAYIR

​

8. Gebelik riski, gebelik ya da emzirme durumunuz var mı?           EVET         HAYIR

​

9. Son 1 hafta içinde herhangi bir ilaç kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

10. Son 3 gün içinde kan sulandırıcı ilaç (aspirin, kumadin vb) kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

11. Son 1 ay içinde herhangi bir dermatolojik ya da estetik işlem yapıldı mı?          EVET         HAYIR

​

12. Son birkaç hafta içinde güneş veya solaryum ile bronzlaştınız mı?          EVET         HAYIR

​

13. Daha önce bu işlemi yaptırdıysanız herhangi bir olumsuzluk oldu mu?           EVET         HAYIR

​

SORULARA EVET YANITI VERDİĞİNİZDE VEYA SORULAR DIŞINDA AÇIKLAMAK İSTEDİĞİNİZ DURUMLARI AŞAĞIYA YAZINIZ.

​

 

 

 

4. Çatlak Bakımı Uygulaması Nasıl Yapılır ve Etkisinin Seyri Nasıldır?

​

• Çatlak bakımı işlemine başlamadan önce uygulanan solüsyonlarla hafif bir yanma hissi duyabilirsiniz, özellikle bazı hassas bölgelerde daha fazla yanma hissedilebilir. Çok rahatsız edici olursa haber vermeniz gerekiyor.

• Çatlak bakımı sırasında hafif bir ağrı hissi ile karşılaşacaksınız, özellikle bazı hassas bölgelerde daha fazla ağrı hissedilebilir. Çok rahatsız edici olursa haber vermeniz gerekir.

• Çatlak bakımı seanslarına düzenli olarak devam edildiği takdirde çatlak görünümünün çok büyük oranda azalması mümkündür.

• Çeşitli sebeplere bağlı kronik hastalıklarda, hormonal hastalıklarda, bazı ilaç kullanımlarında ya da sebebi bilinmeyen durumlara bağlı olarak çatlak bakımı başarısı düşük olabilir. Ayrıca çatlak bakımı sonrası iyi bir başarı sağlandığı halde, sonradan oluşabilecek durumlar da tekrar çatlak görünümünde artışa sebep olabilir.

• Seans araları ortalama 3 hafta olmalıdır, her seans sonrası size ne zaman gelmeniz gerektiği söylenebileceği gibi seanslarınızı size göre de ayarlayabiliriz.

• Başarılı bir çatlak bakımı uygulaması için seans sayısı verilemiyor, ardışık çok sayıda seans gerekebilir. Bu değerler ortalama süreler olup kişiye göre uzama gösterebilmektedir.

​​​

​

​5. Çatlak Bakımı Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Nelerdir?

 

• Uygulama yapılan bölgenin on beş gün süresince güneş ışığına ya da solaryuma doğrudan maruz kalmaması gerekir.

• Yüksek faktörlü olan güneş koruyucuları kullanılması kesinlikle önerilir.

• Glutenli gıdalardan uzak durulması gereklidir. Bunun için tüketilen gıdaların içeriklerine bakılmalıdır.

• Hamam ya da saunaya gidilmemelidir. Bununla beraber kese gibi cildi tahriş edebilecek uygulamalardan kesinlikle kaçınılmalıdır.

• Bütün bunların yanı sıra; uygulamalar süresince uzmanlarımızın önerileri doğrultusunda hareket etmek durumundasınız. Başka bir ifadeyle yaşam standardınızı işleme uygun bir şekilde düzenlemeniz gerekir.

• Uzmanlarımız size gerekli tüm uyarıları yapar. Nelerden kaçınması gerektiğini ve nelere dikkat etmesi gerektiği hakkında detaylı bilgileri verir.

• Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen merkezimize başvurunuz.

​

​

6. Çatlak Bakımı Uygulamasının Riskleri ve Yan Etkileri Nelerdir?

 

• Tüm işlemlerde olduğu gibi bu işlemde de bazı riskler vardır.

• Uygulama yapılan bölgede

  • ​​Kızarıklık (eritem) ve morluk

  • Uygulama alanında lokal şişlik

  • Kabuklanma

  • Yara

• Uygulama bölgesinde cilt renginde koyulaşma veya açılma oluşabilir.

​

Yukarıda söz edilen yan etkilerin oluşma olasılığı düşüktür. Bunun yanında kalıcı değillerdir.

​

​

İŞLEM YAPILACAK KİŞİNİN ONAYI

​

Bu işlem diğer kozmetik uygulamalar gibi yaşamsal öneme sahip değildir. Kozmetik işlemler cildinizde yer alan kırışıklık, çizgilenmeler, lekeler, izler, dövme, kılcal damarlar, saç dökülmesi, sarkmalar, çatlaklar, istenmeyen kıllar, nemsizlik veya hoşa gitmeyen yüz ve vücut görünümleri gibi olumsuzlukları azaltmak için yapılan tıbbi olmayan müdahalelerdir. Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü, işlemin başarısı ve kalıcılığı beklenen sürelerden daha kısa olabilir. Ayrıca uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri merkezimiz anlaşmalı doktoru tarafından doktorun muayenehanesinde yapılacaktır. İstediğiniz zaman size verilmiş olan merkezimize ait iletişim kanallarından bize ulaşabilirsiniz.

 

• İznim olmaksızın tarafım üzerinde herhangi bir kozmetik müdahale, tıbbi müdahale, tedavi uygulanamayacağı bana anlatıldı ve anladım.

• Yukarıda ÇATLAK BAKIMI uygulaması yapılmadan önce verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Uygulanacak yöntemin beklenen etkisini ve risklerini anladım.

• Ayrıca diğer uygulama seçenekleri, muhtemel sonuçları ve riskleri bana anlatıldı ve bu işlem hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı, gerekli uyarılarda bulunuldu ve anladım.

• Uygulanacak olan işlem seçenekleri ile ilgili ve bunların riskleriyle ilgili soru soracak durumda idim. Sorularım ve endişelerim beni tatmin edecek ölçüde tartışıldı ve cevaplandırıldı.

• Bana yapılacak işlemin etkinliğini değerlendirmek amacıyla, işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında görsel materyal örnekleri (fotoğraf gibi) alınabileceği ifade edildi ve kabul ettim.

• Bana yapılacak işlem sonucunda hiçbir garanti verilmediğini anladım.

• Bu uygulamayı almam konusunda herhangi zorlayıcı bir davranışla karşılaşmadım.

• Bu koşullarda ÇATLAK BAKIMI yaptırmayı ve bu uygulama için gerekli maliyeti ödemeyi kendi rızamla kabul ediyorum.

 

UYGULAMA YAPILAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMA YAPAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMAYA TANIK OLAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​