BÖLGESEL İNCELME İŞLEMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Bu formdaki açıklamaların amacı sizi endişelendirmek için değil, uygulanacak işlemin öncesi - sırası - sonrası ve olası riskleri hakkında bilimsel çerçevede aydınlatmaktır. Lütfen dikkatlice okuyunuz. Soru veya anlamadığınız noktalar varsa, yardım isteyiniz.
1. Kişisel Bilgiler
Lütfen bu bölümü eksiksizce doldurunuz.
Ad:
Soyad:
Doğum Tarihi:
Cinsiyet:
Cep Numarası:
İmza:
2. Bölgesel İncelme Uygulaması Nedir ve Ne Amaçla Kullanılır?
Bölgesel incelme, diyet ve spora rağmen zor eriyen vücut bölgelerindeki yağ fazlalıklarının, cerrahi ya da tıbbi müdahale olmaksızın, kozmetik cihazlarla giderilmesi uygulamasıdır. Bölgesel incelme işlemlerinde mekanik titreşim (G5), ses enerjisi (kavitasyon), RF enerjisi ve galvanik akım teknolojilerini bölgesel yağ fazlalığı olan bölgelere ultrason jeli, kayganlaştırıcı yağlar ve kremler vasıtasıyla masaj hareketleri ile uyguluyoruz. Bu şekilde yağ dokusunda ve ciltte sıkılaşma amaçlı ısı oluşturuluyor. Isı etkisiyle yağ dokusunun hasar görüp küçülmesi ve ciltte kollajen sentezi artırılarak selülitli görünümün giderilmesi ve sıkılaşma sağlanmaktadır. Bölgesel incelme belirli bir bölgedeki yağ dokusuna uygulandığından kilo verme etkisi göstermez. Karın, yan simitler, sezaryen sonrası alt karın, basen, iç bacak, popo, üst kol, sırt bölgesi ve gıdı bölgesindeki diyet ve spora rağmen zor eriyen yağ fazlalıklarının giderilmesinde kullanılır. Bölgesel incelmenin etkisi kişiden kişiye değişir ve genel olarak az yağda az erime ve fazla yağda fazla erime görülür. Uygulama öncesinde ve sonrasında mezura ile ölçümlerle incelmeniz her seansta size bildirilir. Bölgesel incelmenin başarısını artırmak için diyet ve egzersiz yapılması ve bol su içilmesi önerilir.
3. Bölgesel İncelme Öncesinde Dikkat Edilecek Hususlar Nelerdir?
Lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz olarak yanıtlayınız.
1. Uygulama alanında veya vücudunuzda enfeksiyonunuz var mı? EVET HAYIR
2. Şeker gibi kronik bir hastalığınız var mı? EVET HAYIR
3. Alerji, bağışıklık sistemi veya romatizmal bir hastalığınız var mı? EVET HAYIR
4. Bir ameliyat geçirdiniz mi? EVET HAYIR
5. Aktif bir deri hastalığınız var mı veya uçuk ataklarınız olur mu? EVET HAYIR
6. Kanamaya yatkınlığınız var mı? EVET HAYIR
7. Hepatit (HBsAG, HCV) veya AIDS (HIV) pozitifliğiniz var mı? EVET HAYIR
8. Gebelik riski, gebelik ya da emzirme durumunuz var mı? EVET HAYIR
9. Son 1 hafta içinde herhangi bir ilaç kullandınız mı? EVET HAYIR
10. Son 3 gün içinde kan sulandırıcı ilaç (aspirin, kumadin vb) kullandınız mı? EVET HAYIR
11. Son 1 ay içinde herhangi bir dermatolojik ya da estetik işlem yapıldı mı? EVET HAYIR
12. Son birkaç hafta içinde güneş veya solaryum ile bronzlaştınız mı? EVET HAYIR
13. Daha önce bu işlemi yaptırdıysanız herhangi bir olumsuzluk oldu mu? EVET HAYIR
SORULARA EVET YANITI VERDİĞİNİZDE VEYA SORULAR DIŞINDA AÇIKLAMAK İSTEDİĞİNİZ DURUMLARI AŞAĞIYA YAZINIZ.
4. Bölgesel İncelme Uygulaması Nasıl Yapılır ve Etkisinin Seyri Nasıldır?
-
Bölgesel incelme sırasında ısı hissi ile karşılaşacaksınız, özellikle bazı hassas bölgelerde daha fazla ısı hissedilebilir. Çok rahatsız edici olursa haber vermeniz gerekir.
-
Ses dalgaları ile ilgili uygulama sırasında kulakta çınlama hissedilebilir. İşitme ile ilgili sorunları olanlara bu işlem uygun değildir.
-
Bölgesel incelme uygulaması sırasında uygulama bölgesinin çapı üç yerden mezura ile ölçülür. İşlemler bitince tekrar aynı yerlerden mezura ile ölçülür. Her seans sonrası ölçümlerde azalma meydana gelecektir. Bu azalma yağ kitlesi fazla olan yerlerde ve kişilerde daha fazla olurken yağ kitlesi az olan yerlerde ve kişilerde daha az olur. Bu yüzden incelme kişiden kişiye ve bölgeden bölgeye değişir.
-
Bölgesel incelme seanslarına düzenli olarak devam edildiği takdirde yağ fazlalıklarının çok büyük bir kısmından kurtulmak mümkündür.
-
Çeşitli sebeplere bağlı kronik hastalıklarda, hormonal hastalıklarda, bazı ilaç kullanımlarında ya da sebebi bilinmeyen durumlara bağlı olarak bölgesel incelme başarısı düşük olabilir. Ayrıca bölgesel incelme sonrası iyi bir başarı sağlandığı halde, sonradan oluşabilecek durumlar da tekrar yağlanmaya sebep olabilir.
-
Seans araları ortalama 7 gün olmalıdır, her seans sonrası size ne zaman gelmeniz gerektiği söylenebileceği gibi seanslarınızı size göre de ayarlayabiliriz.
-
Başarılı bir bölgesel incelme uygulaması için seans sayısı verilemiyor, ardışık çok sayıda seans gerekebilir. Bu değerler ortalama süreler olup kişiye göre uzama gösterebilmektedir.
5. Bölgesel İncelme Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Nelerdir?
-
Uygulama sonrası bol su içilmesi gerekir ve mümkünse diyet yapılması önerilir.
-
Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen merkezimize başvurunuz.
6. Bölgesel İncelme Uygulamasının Riskleri ve Yan Etkileri Nelerdir?
-
Tüm işlemlerde olduğu gibi bu işlemde de bazı riskler vardır.
-
Uygulama yapılan bölgede
-
Kızarıklık (eritem)
-
Uygulama alanında lokal şişlik
-
Kabuklanma
-
Yanık oluşabilir.
-
-
Uygulama bölgesinde cilt renginde koyulaşma veya açılma oluşabilir.
Yukarıda söz edilen yan etkilerin oluşma olasılığı düşüktür. Bu yan etkiler genellikle enerji düzeylerinin iyi ayarlanmaması sonucu oluşmaktadır. Bunun yanında kalıcı değillerdir.
İŞLEM YAPILACAK KİŞİNİN ONAYI
Bu işlem diğer kozmetik uygulamalar gibi yaşamsal öneme sahip değildir. Kozmetik işlemler cildinizde yer alan kırışıklık, çizgilenmeler, lekeler, izler, dövme, kılcal damarlar, saç dökülmesi, sarkmalar, çatlaklar, istenmeyen kıllar, nemsizlik veya hoşa gitmeyen yüz ve vücut görünümleri gibi olumsuzlukları azaltmak için yapılan tıbbi olmayan müdahalelerdir. Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü, işlemin başarısı ve kalıcılığı beklenen sürelerden daha kısa olabilir. Ayrıca uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri merkezimiz anlaşmalı doktoru tarafından doktorun muayenehanesinde yapılacaktır. İstediğiniz zaman size verilmiş olan merkezimize ait iletişim kanallarından bize ulaşabilirsiniz.
-
İznim olmaksızın tarafım üzerinde herhangi bir kozmetik müdahale, tıbbi müdahale, tedavi uygulanamayacağı bana anlatıldı ve anladım.
-
Yukarıda BÖLGESEL İNCELME uygulaması yapılmadan önce verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Uygulanacak yöntemin beklenen etkisini ve risklerini anladım.
-
Ayrıca diğer uygulama seçenekleri, muhtemel sonuçları ve riskleri bana anlatıldı ve bu işlem hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı, gerekli uyarılarda bulunuldu ve anladım.
-
Uygulanacak olan işlem seçenekleri ile ilgili ve bunların riskleriyle ilgili soru soracak durumda idim. Sorularım ve endişelerim beni tatmin edecek ölçüde tartışıldı ve cevaplandırıldı.
-
Bana yapılacak işlemin etkinliğini değerlendirmek amacıyla, işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında görsel materyal örnekleri (fotoğraf gibi) alınabileceği ifade edildi ve kabul ettim.
-
Bana yapılacak işlem sonucunda hiçbir garanti verilmediğini anladım.
-
Bu uygulamayı almam konusunda herhangi zorlayıcı bir davranışla karşılaşmadım.
-
Bu koşullarda BÖLGESEL İNCELME yaptırmayı ve bu uygulama için gerekli maliyeti ödemeyi kendi rızamla kabul ediyorum.
UYGULAMA YAPILAN KİŞİNİN
Adı ve Soyadı:
Tarih:
İmza:
UYGULAMA YAPAN KİŞİNİN
Adı ve Soyadı:
Tarih:
İmza:
UYGULAMAYA TANIK OLAN KİŞİNİN
Adı ve Soyadı:
Tarih:
İmza: